Anamnese t.a.v. incontinentie

Patiëntgegevens

• naam
• geboortedatum
• adres
• geslacht  M / V
• woonplaats
• verzekeraar
• voorschrijver
• polisnummer
• naam adviseur

Aard van de incontinentie

• urine
• feces
• beide

Hoeveelheid urineverlies per keer

• druppels/scheutjes (licht)
• flinke scheuten (matig)
• volledige blaasinhoud (zwaar)
• doorlopend (zwaar)

Tijdstip en frequentie van urineverlies

• dagelijks
• niet dagelijks
• overdag: .... keer per dag
• 's nachts: .... keer per nacht

Hoeveel ontlastingverlies per keer

• een veeg
• een beetje
• veel

Tijdstip en frequentie van ontlastingverlies

• dagelijks
• niet dagelijks
• overdag: .... keer per dag
• 's-nachts: .... keer per nacht

Vorm van de ontlasting

• stevig/vast
• zacht
• dun

Huidig gebruik

• geen
• maandverband o.i.d .
• absorptiemateriaal
• ander materiaal:
  • aantal per verschoning: ...
  • aantal per 24 uur: ....

Tevreden over huidige oplossing

• ja
• nee, want